🛡️ 医保合规智能检测系统

基于规则引擎 + DeepSeek 大模型，为门诊处方提供实时、精准的医保合规审核

🔍 19+ 限定条件覆盖 ⚡ 毫秒级硬规则响应 🧠 AI 语义理解 🔒 数据安全可控
19+
医保限定条件类型
3
项目类型（药品/服务/饮片）
<1s
硬规则检测响应时间
100%
规则可追溯可引用

🎯 核心检测能力

混合架构，兼顾速度与深度

⚙️

硬编码规则引擎

年龄/性别/险种/就医方式/医院级别/疗程/频次等可量化条件，纯逻辑判断，零延迟

🧠

大模型语义推理

接入 DeepSeek，理解“限二线用药”“限适应症”等自然语言规则，结合病历上下文精准判断

🔗

项目互斥检测

智能识别互斥项目对（如急诊监护费与急诊诊查费），支持编码模糊匹配与后缀兼容

🌿

中药饮片支付审核

精准判断单方/复方不予支付场景，整方分析确保合规

🔁

医疗服务频次控制

限定频次、周期超频次自动检测，防止过度医疗

📋

可解释性输出

每条审核结果均附规则原文引用（规则编号+限定条件），审计有据可查

📋 覆盖的医保限定条件

三大项目类型，全方位审核

💊 药品类

药品儿童专用
药品区分性别使用
药品限儿童使用
药品限二线使用
药品限工伤保险
药品限就医方式
药品限生育保险
药品限适应症
药品限医疗机构级别
药品限支付疗程

🏥 医疗服务项目类

医疗服务项目儿童专用
医疗服务项目区分性别使用
医疗服务项目限定频次
医疗服务项目限年龄
医疗服务项目限支付疗程
医疗服务项目互斥收费
医疗服务项目周期超频次

🍃 中药饮片类

中药饮片单方使用不予支付
中药饮片单复方均不予支付

🔎 规则检测示例

真实场景模拟，感受精准拦截能力

👶 成人开具儿童专用药

药品限儿童使用

患者35岁，处方中包含小儿氨酚黄那敏颗粒，触发规则R001。

"patient": { "age": 35, ... },
"drugs": [{ "drugCode": "D001", "drugName": "小儿氨酚黄那敏颗粒" }]
❌ 违规拦截

→ 规则R001：限儿童使用

⚡ 急诊监护费+急诊诊查费

医疗服务项目互斥

处方中同时出现急诊监护费与急诊诊查费，违反互斥规则R020。

"services": [
  {"serviceCode":"001103000010000-110300001","name":"急诊监护费"},
  {"serviceCode":"001102000030000-110200003","name":"急诊诊查费"}
]
❌ 违规拦截

→ 规则R020：急诊监护费与急诊诊查费互斥，不能同时收费

📅 药品超疗程

药品限支付疗程

阿托伐他汀钙片限定14天，处方开具21天，触发规则R009。

"drugs": [{ "drugCode": "D009", "drugName": "阿托伐他汀钙片", "duration": 21 }]
⚠️ 警告提醒

→ 规则R009：限支付疗程不超过14天

🏗️ 技术架构

规则引擎 + 大模型混合架构，高效精准

🏥 门诊医生站
→
📡 API 网关
→
⚙️ 硬规则引擎
→
🧠 DeepSeek 大模型
→
📊 审核结果

.NET Core 3.1 / C#  |  SQL Server  |  DeepSeek API  |  RESTful 接口  |  Swagger 文档

💡 应用场景

多场景覆盖，助力医保控费

🩺

门诊实时审核

医生开方提交后即时返回合规结果，违规项高亮提示并引用规则原文，辅助修改处方

🔗

HIS/EMR 系统集成

提供标准 RESTful API，无缝嵌入现有医院信息系统，低代码改造即可上线

📅

医保规则实时更新维护

知识库按医保最新规则实时更新导入

📡 API 调用示例

标准 RESTful 接口，轻松集成

POST /api/audit/prescription

{
  "prescriptionId": "P20260710001",
  "patient": { "age": 45, "gender": "男", "insuranceType": "城镇职工" },
  "visitType": "outpatient",
  "diagnosis": [{ "icdCode": "J15.9", "name": "社区获得性肺炎" }],
  "medicalRecord": {
    "chiefComplaint": "发热咳嗽3天",
    "pastHistory": "青霉素过敏",
    "presentIllness": "曾服阿莫西林效果不佳"
  },
  "drugs": [{ "drugCode": "XJ01DC02", "drugName": "头孢呋辛酯片", "dosage": "0.25g", "frequency": "tid", "duration": 7 }],
  "services": [{ "serviceCode": "001103000010000-110300001", "name": "急诊监护费", "quantity": 1 }],
  "herbs": [{ "herbCode": "H001", "name": "人参", "isSingle": true }]
}